Guida definitiva sulla lunghezza delle gambe, eterometria e correzioni nel ciclismo

Il tema della differenza di lunghezza delle gambe e della sua correzione con spessori sotto le tacchette è un tema caldo e molto comune nel ciclismo. In questo articolo abbiamo analizzato le evidenze scientifiche reperibili sul tema, per comprendere davvero cosa sia la differenza di lunghezza delle gambe e in che modo applicare eventuali correzioni.

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Cos’è la differenza di lunghezza delle gambe?

Per prima cosa, chiariamo il tema della diversa lunghezza delle gambe. Tale definizione, conosciuta nel mondo clinico come “length leg discrepancy”, sta a indicare una reale differenza di lunghezza tra una gamba e l’altra. In italiano si utilizza il termine eterometria. Chiariamo il termine “reale”: la differenza di lunghezza è reale e misurabile e soprattutto “strutturale”, cioè dovuta a una lunghezza diversa delle ossa degli arti inferiori o della pelvi. Infatti le eterometrie possono essere di due tipi:

Vere

Appunto dovute a una reale differenza di lunghezza ossea. Per esempio un femore è più lungo dell’altro o una tibia più corta. Tali eterometrie possono essere dovute a difetti della crescita, malattie ossee, malnutrizione o rachitismo infantile oppure a traumi come fratture, che hanno comportato una calcificazione e una riduzione della lunghezza di un osso. Molti che si sono rotti una gamba negli anni 50-60 sono stati sottoposti a trazione, una pratica che produceva distensioni ossee, soprattutto nei bambini.

False

Dette anche idiopatiche (cioè dovute a cause non comprensibili), sono in realtà atteggiamenti posturali che simulano una diversa lunghezza della gambe. Secondo lo studio “Detecting And Treating Leg Length Discrepancies”, le cause che provocano un’eterometria falsa sono inclinazione della pelvi, contratture dell’anca in flessione o adduzione, varismo/valgismo di ginocchio, calcaneo varo, piede equino o retropiede pronato. Tutti questi atteggiamenti hanno una sorta di effetto a caduta che risulta in una gamba visibilmente più corta;

Quali sono i metodi di rilevazione delle eterometrie?

A livello clinico esistono diverse metodologie di rilevazione di un’eterometria, tutte analizzate nella review “Methods for Assessing Leg Length Discrepancy” del 2008. I metodi sono i seguenti:

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Metro estensibile

Il terapista prende come riferimento un processo della pelvi: le SIAS (Spina iliaca antero superiore) e vi punta sopra il metro estensibile. Dopodiché fa correre il metro lungo la gamba fino a raggiungere il malleolo. Questo metodo, seppure poco costoso e veloce, ha un elevato grado di errore. La prima criticità sta nella capacità del terapista di determinare con precisione i punti di repere. La seconda nel fatto che tale rilevazione va fatta in scarico, dopo aver eliminato i compensi e le tensioni muscolari. In uno studio del 1990 (“Validity of derived measurements of leg-length differences obtained by use of a tape measure”) sono state effettuate delle rilevazioni con metro. Le stesse rilevazioni sono state effettuate il giorno seguente e vi era un’elevata differenza di misura tra le stesse. A volte le misure fatte con il metro trovavano poco riscontro con la successiva analisi radiografica. In sostanza la rilevazione con metro ha un’elevata percentuale di errore ed è operatore dipendente.

Blocco o rialzo

Il terapista porta in ortostatismo il paziente, dopodiché valuta la diversa altezza delle spine iliache postero superiori (SIPS). Una volta valutata una diversa altezza, mette sotto il piede della gamba ritenuta più corta un blocco o un rialzo e valuta nuovamente la posizione delle SIPS, fino a trovare il rialzo che porta allo stesso livello le due SIPS. Secondo lo studio “Leg Length Discrepancy Assessment: Accuracv and Precision in Five Clinical Methodi of Evaluation” del 1984, che ha messo a confronto cinque diversi metodi, questo è più affidabile, poiché è meno operatore dipendente.

Radiografia

In questo caso si fa sdraiare il paziente su un lettino, si annullano i compensi con una procedura che spiegheremo più avanti nell’articolo e infine si effettua una radiografia superiore della parte inferiore. Una volta effettuata la radiografia, il tecnico prende come riferimento le SIAS ed effettua la misurazione con un programma computerizzato. Questo sistema di rilevazione ha un maggior efficacia e può ritenersi una sorta di gold standard, anche se tale definizione non è tuttavia condivisa.

Altri sistemi

Altri metodi di rilevazione di un’eterometria possono includere la Tomografia computerizzata o gli ultrasuoni. Si tratta di tecniche specifiche, che richiedono approfondimenti ulteriori.

Come valutare un’eterometria a lettino?

Se si desidera comunque avere un’idea di un’eventuale eterometria di un ciclista, è possibile utilizzare una procedura non diagnostica, che consente poi di definire eventuali analisi successive e più approfondite. Il test si chiama “Weber–Barstow Maneuver Test” e può essere realizzato da chiunque, meglio se abbia competenze in anatomia (fisioterapista e/o laureato in scienze motorie).
Si fa sdraiare il ciclista sul lettino, gli si fanno piegare le gambe con le piante ben poggiate sul lettino. Gli si chiede di sollevare il bacino per 3/4 volte, in modo da annullare i compensi muscolari. Una volta fatto questo si allungano passivamente le gambe del ciclista e “tirandole” si confronta la distanza tra il malleolo destro e sinistro. Se vi è una discrepanza tra l’altezza di un malleolo rispetto all’altro, allora è bene approfondire la questione con esami clinici prima di effettuare la correzione in bici.

Qual è l’incidenza delle eterometrie?

La cosa che più ci incuriosisce è che moltissimi ciclisti che vengono da noi per una visita biomeccanica riferiscono di aver avuto una valutazione di eterometria da un biomeccanico con conseguente correzione. Uno studio del 1991 (“Lower limb-length discrepancy. An epidemiologic study”) ha valutato l’incidenza delle reali eterometrie in 100.000 casi trattati negli reparti ortopedici francesi. La percentuale di differenza reale di lunghezza delle gambe era di 2.16 in 100.000 casi. Inoltre su 1000 casi conclamati di lunghezza di arto inferiore reale, solo 484 avevano richiesto una reale correzione o un’operazione chirurgica di allungamento, mentre nei restanti casi il problema risultava essere asintomatico.

Come si corregge un’eterometria?

La correzione delle asimmetrie è un tema scottante, poiché si entra in un campo medicale e di terapia che spesso non è competenza del biomeccanico, di qualunque estrazione. I sistemi di correzione possono essere: operazione chirurgica di allungamento, tensionamento passivo dell’arto più corto, correzioni nel piede, trattamento fisioterapico. I primi casi sono di competenza del chirurgo ortopedico e richiedono analisi e valutazioni approfondite. Nel caso delle correzioni all’interno della scarpa, con plantari e rialzi, tale procedura può essere realizzata solo da un podologo. Una review del 2006 (“The effect of foot orthoses and in-shoe wedges during cycling: a systematic review”) ha però dimostrato come gli effetti positivi dell’uso di solette correttive e di wedges all’interno della scarpa del ciclista siano ancore poco dimostrati e richiedano studi più approfonditi. Un altro studio (“The effects of varus-valgus wedges on coronal plane knee motion during cycling”) ha valutato come l’utilizzo delle correzioni nella scarpa per migliorare il movimento delle ginocchia sul piano frontale non sempre dia dei risultati positivi. Infine un’eterometria idiopatica è trattabile attraverso un percorso fisioterapico volto a ridurre il compenso che ha generato tale problema. Questo tipo di correzione può essere effettuata da un fisioterapista qualificato.

Quindi le correzioni servono?

Al momento gli studi scientifici sono pochi e riguardano gruppi di studio molto ristretti (massimo 6-10 ciclisti). Uno studio del 2011 (“Custom formed orthoses in cycling”), ha preso 12 ciclisti con evidente differenza di lunghezza degli arti e ha valutato la cinematica degli arti inferiori prima e dopo la correzione con spessori. I risultati sono stati spesso irrilevanti, cioè non vi era una modifica del movimento. Gli studiosi concludevano lo studio dicendo che l’utilizzo di spessori e correzioni deve essere effettuato in modo individuale, dopo una valutazione approfondita del ciclista e del suo piede. Un altro studio (“Effects of varus orthosis in cycling”) ha voluto analizzare gli effetti delle correzioni in varo con un sistema di analisi cinematica 3D. 10 ciclisti uomini hanno partecipato allo studio, pedalando con l’utilizzo di solette preformate con correzione in varo da 1,5-3 e 4,5mm, pedalando a 90-100-110 rpm. Il risultato ha mostrato come i plantari, di qualunque correzione, non avessero influenza sulla cinematica della pedalata. Il plantare non era sufficientemente rigido per modificare i movimenti frontali del ginocchio e alcuni ciclisti avevano percepito come scomodi e peggiorativi i plantari. Da questo studio è emerso che i plantari nel ciclismo sembrano avere una scarsa valenza a livello di risoluzione di patologie, se non realizzati in modo individuale. In un ulteriore studio (“Orthotic insoles show effects on knee kinematics during pedaling in recreational cyclists”) nove ciclisti sono stati sottoposti a 4 testi con diversi plantari: neutri, basso, medio ed elevato supporto d’avampiede. L’uso dei plantari non modificava il comportamento dell’anca, né in estensione né in abduzione/adduzione, durante il ciclo della pedalata. Inoltre le modifiche a livello di tracking rotuleo erano minime con qualunque tipo di correzione. Lo studio suggeriva l’idea di un test di lunga durata, poiché in questo caso sono stati valutati sono gli effetti acuti dei plantari nel ciclismo.

Linee guida

Il tema della lunghezza delle gambe e delle eterometrie è caldo e complesso, la stessa comunità medica non ha ancora trovato un accordo sulla metodologia gold standard per la rilevazione né per le successive correzioni. Da qui non sta a noi definire uno standard bensì dare delle semplici linee guida per poter agire nel modo più corretto possibile:

• Una reale eterometria può essere diagnosticata solo da un medico;
• I sistemi di misurazione con metro hanno un’elevata percentuale di errore;
• Se la misura viene fatta senza annullare i compensi con il Weber–Barstow Maneuver Test, è poco funzionale;
• Le correzioni in bici con spessori e wedge non hanno ancora trovato una validazione scientifica univoca;
• Una valutazione non diagnostica dell’eterometria deve essere eseguita da un biomeccanico che abbia competenze i merito, come una laurea in scienze motorie o fisioterapia;
• Se vi sono problemi a livello del piede, il plantare correttivo può essere realizzato solo da un podologo;
• Se avete il dubbio di avere una gamba più corta dell’altra, vi consigliamo di approfondire la questione con esami specifici prima di applicare la correzione;
• Molto spesso le eterometrie vengono misurate in ortostatismo, cioè in piedi, con due punti di appoggio. In bici il nostro corpo poggia su sei punti (due piedi sul pedale, due tuberosità ischiatiche sulla sella, due mani sul manubrio) e può trovare il proprio compenso in modo autonomo, questo fa sì che l’eterometria presente in statica eretta venga compensata in modo automatico in bici e non debba essere corretta;
• E’ consigliabile non effettuare correzioni in più punti, come un plantare e uno spessore nello stesso momento;